Jean-François Bussières, Viriginie Bussières, Jean Lafontant Maurice, Martine Legault
Haïti est un pays francophone des Caraïbes avec qui le Québec entretient des liens privilégiés, compte tenu des besoins criants de la société haïtienne découlant notamment du séisme de 2010, du partage d’une langue commune, le français, et d’une diaspora établie au Québec.
Le Programme de Santé Intégré en Haïti (PSI) est une initiative de la Croix-Rouge Canadienne et de la Croix-Rouge Haïtienne. Trois partenaires participent à la réalisation du projet, soit le Centre hospitalier universitaire (CHU) Saint-Justine, la Direction de la santé publique de l'Agence de la santé et des services sociaux de Montréal et l'Unité de santé internationale de l'Université de Montréal. Le CHU Sainte-Justine est notamment responsable de l’implantation d’un programme d'amélioration de la qualité de la prestation des soins et services, dont fait partie la pharmacie. Le Programme cible la réorganisation et la reconstruction de l’Hôpital Saint-Michel de Jacmel, situé dans le département du Sud-Est haïtien1. Lancé en décembre 2011, ce projet s’échelonne sur une période de cinq ans.
L’objectif de cet article est de présenter une démarche de réorganisation des services et des soins pharmaceutiques en Haïti.
Il s’agit d’une étude descriptive observationnelle. Elle se déroule à l’Hôpital Saint-Michel de Jacmel. Ce département, d’une population d’environ 575 000 habitants, compte 63 institutions sanitaires, un hôpital départemental (l’hôpital Saint-Michel), 689 professionnels de la santé et quatre pharmaciens. L’Hôpital Saint-Michel, qui a été passablement affecté par le séisme de 2010 (c.-à-d. destruction de plusieurs bâtiments, dont trois unités de soins et le bloc opératoire), comporte un service des urgences, une clinique externe, une clinique de vaccination, un centre de déclaration volontaire pour le VIH/SIDA, deux salles d’opération, un service de médecine interne, un service de chirurgie, un service de pédiatrie, un service de maternité et obstétrique, un centre de transfusion et une pharmacie. Au moins deux des services sont situés dans des bâtiments temporaires mis en place par Médecins sans frontières après le séisme. Outre la destruction de bâtiments, le séisme a provoqué la désorganisation de l’institution, certains de ses employés ayant quitté la ville et l’établissement en raison des nombreuses difficultés auxquelles ils étaient confrontés (p. ex. crise financière majeure, hygiène menacée à cause de la destruction des infrastructures, présence de vermine et difficulté de gérer les déchets). L’Hôpital accueille environ 3200 patients par année. On note environ 1700 accouchements et 240 interventions chirurgicales.
Le service de pharmacie compte un pharmacien, une coordonnatrice du circuit du médicament et du matériel de soins, six régisseuses (l’équivalent d’assistant technique) et une personne s’occupant de l’entretien. La pharmacie est ouverte 24 heures par jour et doit normalement fournir l’ensemble des médicaments requis durant les hospitalisations. Le circuit du médicament n’est pas placé sous la responsabilité de la pharmacie, qui ne fait que dispenser les médicaments à la demande. L’organisation des réserves d’étage est laissée au personnel soignant. Les produits médicamenteux sont stockés dans des armoires métalliques ou de bois. Il n’existe aucun système de classement uniformisé, et les réserves comportent de nombreux médicaments périmés, classés pêle-mêle avec le matériel de soins et les autres équipements dans des conditions hygiéniques insuffisantes. L’hygiène globale laisse aussi à désirer. La pharmacie comporte trois pièces, soit la pharmacie principale (qui est composée d’une pièce d’environ 60 mètres carrés, non climatisée comprenant un comptoir de service, un réfrigérateur, un bureau et des étagères), une pièce d’environ 20 mètres carrés pour l’entreposage sécurisé et une pièce d’environ 20 mètres carrés comprenant le bureau du pharmacien, le lit de garde et des toilettes. Le stock de médicaments est géré partiellement à l’aide du logiciel Channel fourni depuis 2009 par United Nations Populations Fund. La distribution des médicaments s’effectue à partir d’ordonnances individuelles nominatives. Les médicaments sont remis à la personne dans des sacs en plastique de type Ziploc et sont accompagnés d’une description minimale ainsi que d’une facturation manuscrite. La pharmacie reçoit de 30 à 80 ordonnances par jour. Compte tenu de la crise actuelle, une proportion significative des ordonnances ne peut être traitée, et les patients (ou plutôt les personnes qui les accompagnent durant leur séjour hospitalier) sont redirigés vers les pharmacies de ville. Certains patients se dirigent parfois vers des pharmacies ambulantes, où il n’existe aucun encadrement (c.-à-d. médicaments exposés à la lumière et à une chaleur intense, provenance incertaine, aucun professionnel formé et vente à des prix variables sans aucune traçabilité). La pharmacie ne tient aucun dossier patient.
L’étude repose sur une première mission de reconnaissance réalisée en octobre 2013 et sur une seconde mission de réorganisation réalisée en février 2014. La démarche est décrite de façon qualitative afin de soutenir d’autres initiatives similaires. Pour chaque mission, le pharmacien du CHU Sainte-Justine était accompagné d’un médecin haïtien coordonnateur embauché par le CHU Sainte-Justine afin de faciliter les contacts et les observations.
Lors de notre première mission de reconnaissance de sept jours en octobre 2013, nous avons effectué une revue documentaire sur l’état des lieux en matière de pratique pharmaceutique en Haïti2,3. Elle a permis de situer le pays, l’organisation de son système de santé, le marché du médicament et les initiatives humanitaires de type pharmaceutique.
Afin de bien saisir l’état de la pratique pharmaceutique, nous avons visité l’autorité départementale ainsi que le pharmacien désigné, le Centre départemental d’approvisionnement en intrants, un centre de santé avec des lits (Marigot), un dispensaire (Marbial), deux autres hôpitaux publics (cubain, protestant), un hôpital privé (clinique du Dr Martinez) et un tradipraticien (c.-à-d. une personne formée en médecine traditionnelle par un pair, le plus souvent par tradition orale). Le pharmacien du CHU Sainte-Justine a rencontré en outre le directeur général, le chef pharmacien et son équipe, les infirmières responsables de services, les médecins, le logisticien, le chef comptable et l’administrateur.
Au terme de cette première mission, un rapport a mis en évidence de nombreux problèmes : un cadre juridique limité encadrant l’exercice de la pharmacie, un cadre financier incertain, une tradition orale très ancrée (aucun document imprimé), une pénurie de données financières, de financement, de médicaments et de matériel de soins, des problèmes d’organisation et de salubrité, tant à la pharmacie que dans les services.
Des travaux préparatoires ont été amorcés en vue d’une seconde mission, notamment le choix et l’acquisition de matériel visant la réorganisation informatique, l’aménagement des réserves d’étage, la réflexion sur l’organisation du « nouveau » service de pharmacie, l’exploration des possibilités d’utilisation du code-barres et l’acquisition de médicaments à titre de dons.
Une seconde mission de réorganisation de 18 jours a eu lieu. Un pharmacien du CHU Sainte-Justine aidé d’une stagiaire en coopération internationale ont d’abord effectué une revue documentaire complémentaire afin de comprendre le rôle du United Nations Population Fund et de son logiciel Channel utilisé en gestion logistique pour les médicaments et le matériel de soins. Ils ont consulté en outre les travaux d’évaluation du Programme de pharmacie à la Faculté de médecine et de pharmacie de l’Université d’État d’Haïti, l’état des travaux et les réalisations dans le domaine de la santé en Haïti en 2013, les ressources documentaires scientifiques pertinentes sur l’aide humanitaire et les sources de dons de médicaments pour les professionnels de la santé venant du Canada.
Les deux missions ont établi un relevé quotidien des observations et des personnes de contact, accompagné de photos et de vidéos.
Le ministère de la Santé publique et de la Population en Haïti utilise une fiche d’inspection institutionnelle. La cotation de cette fiche indiquait un faible taux de conformité à la majorité des critères. Avec la mission de réorganisation tenue en février 2014, au moins 25 des 110 critères ont fait l’objet d’une amélioration significative.
Le tableau 1 présente le profil des recommandations faites lors de la mission de reconnaissance en octobre 2013, l’état des réalisations accomplies lors de la deuxième mission de réorganisation en février 2014 et le plan des actions subséquentes.
Tableau 1. Recommandations, réalisations et actions découlant des missions en Haïti
Il existe relativement peu de données sur la contribution des pharmaciens humanitaires4–10. Au moins trois organismes francophiles soutiennent des initiatives pharmaceutiques humanitaires, soit Pharmaciens humanitaires fondé en 200111,12, Pharmaciens sans frontières Canada fondé en 199513 et ReMeD (Réseau médicaments et développement)14. Notre étude met en évidence une démarche intuitive, fondée sur l’observation, la détection des problèmes et leur résolution.
Il existe relativement peu de balises internationales sur l’organisation des services et des soins pharmaceutiques en établissement de santé. L’énoncé de Basel, publié sous l’égide de la Fédération internationale pharmaceutique (FIP) a permis la publication en 2009 d’un consensus sur le futur de la pharmacie hospitalière. Cette entente comporte sept axes et 75 articles qui peuvent être utiles lors d’audits externes de pharmacie hospitalière15. Poh et coll. l’ont utilisée lors d’une réorganisation menée dans un hôpital en Ouganda10. Plus récemment en 2011, la FIP a publié conjointement avec l’Organisation mondiale de la santé (OMS) une version conjointe de ses bonnes pratiques pharmaceutiques16. Elle a aussi publié le guide « Élargir la pratique pharmaceutique : recentrer les soins sur les patients »17. Ce cadre de référence met en valeur le rôle clinique du pharmacien dans la perspective de l’exercice d’une pharmacie orientée vers les résultats cliniques. Il faut aussi noter les principes directeurs de l’OMS en matière de dons de médicaments18,19 et le guide sur la contrefaçon20. L’ensemble de notre démarche tient compte de ces orientations internationales, mais s’inspirent aussi de la pratique canadienne.
La plupart des orientations internationales ciblent les activités de sélection, d’approvisionnement et de distribution des médicaments, ainsi que de la gestion de leurs déchets. En tenant compte de la perspective canadienne, les changements proposés à l’Hôpital Saint-Michel de Jacmel visent à décentraliser le pharmacien pour le placer dans les services, pour favoriser tant la supervision du circuit du médicament qu’une éventuelle contribution aux activités cliniques. À titre d’exemple, une proportion significative de patients ne reçoit pas l’ensemble des doses prescrites, compte tenu de la grave pénurie de médicaments et des ressources financières limitées de l’institution et des patients. En effet, selon un audit de dossiers, les patients n’ont pas reçu 50 % des doses d’antibiotiques injectables, des antihypertenseurs ou des antidiabétiques nécessaires. Par ailleurs, la répartition des médicaments ayant fait l’objet de dons et apportés directement par différents professionnels de la santé est anarchique; ils sont entreposés de manière désordonnée dans les réserves d’étage. Cette situation empêche l’utilisation optimale des médicaments. Il a suffi de quelques visites du pharmacien dans les services pour mettre en évidence la nécessité de regrouper tous les médicaments à la pharmacie, de rédiger et de diffuser une liste des dons reçus et de participer aux décisions entourant leur meilleur usage. Il faut toutefois convenir que la formation actuelle locale ne prépare pas les pharmaciens haïtiens à ce rôle clinique décentralisé. Alors que la Faculté de médecine et de pharmacie de l’Université d’État d’Haïti réfléchit à une refonte de son cursus, nous pensons qu’il est possible et souhaitable d’utiliser le terreau de ce projet de réorganisation à Jacmel, pour explorer la décentralisation du pharmacien dans les services.
Notre étude met en évidence la nécessité de réorganiser l’ensemble du circuit du médicament. Compte tenu des ressources en place et de la reconstruction d’un nouvel hôpital, nous avons choisi de ne pas attendre la disponibilité du nouveau bâtiment pour réorganiser l’activité pharmaceutique et clinique. Ainsi, on observe encore des écarts de pratique tant à la pharmacie que dans les services, plusieurs de ceux-ci étant susceptibles d’être corrigés avec la construction de deux nouveaux bâtiments, tels que hygiène, l’électricité en continu, la chaîne thermique, la sécurisation des stocks et l’informatisation des dossiers patients. Les prochaines missions permettront sans doute de déterminer en outre les actions complémentaires à entreprendre, deux missions par année étant prévues pour les deux ou trois prochaines années. Compte tenu de l’arrimage établi avec lesautorités nationales, nous pensons que les succès vécus à l’échelle de cette institution pourraient avoir des retombées à plus large échelle dans le pays.
Il existe peu de ressources visant à préparer les pharmaciens à l’action humanitaire. Par exemple, la Faculté d’éducation permanente de l’Université de Montréal offre un certificat en coopération internationale21. Ce dernier a été développé en collaboration avec l’Association québécoise des organismes de coopération internationale, le Carrefour canadien international, le Centre d’étude et de coopération internationale, le Cuso International, Équiterre, Jeunesse Canada Monde, Oxfam-Québec, le Service d’assistance canadienne aux organismes et Développement et Paix. Des formations similaires existent dans quelques universités canadiennes.
L’intervention dans un pays en difficulté, en crise ou en réorganisation n’est pas simple. S’il faut s’imprégner de la culture et de ses structures, il faut aussi savoir observer, écouter, apprendre et comprendre. Plus encore, il faut savoir agir et mobiliser les personnes locales, dans le respect et le partage des mêmes objectifs. La participation à l’action humanitaire constitue une occasion formidable de remise en question personnelle et professionnelle, de validation de paradigmes (p. ex. gestion du changement, communication efficiente et cohérente, hygiène et organisation), de dépassement et de don.
Cette étude descriptive comporte des limites. Elle repose sur deux courtes missions de reconnaissance et d’action dans un hôpital haïtien. Le contexte politique, économique, social et sanitaire de chaque pays peut affecter significativement les objectifs envisagés et les actions entreprises. La réorganisation des services et des soins pharmaceutiques de l’hôpital ciblé nécessitera quelques années, et il faudra attendre pour mesurer pleinement les retombées des changements proposés. L’étude présente une perspective à court terme de l’action amorcée. Nous pensons toutefois qu’il est utile de rapporter ces initiatives, compte tenu du nombre limité de publications et des besoins immenses à l’échelle des pays en développement.
Il existe peu de données sur l’activité des pharmaciens en humanitaire. Cette étude descriptive met en évidence la démarche de réorganisation de la pratique pharmaceutique en établissement de santé à l’Hôpital Saint-Michel de Jacmel en Haïti. Dans le cadre d’une mission de reconnaissance de sept jours et d’une mission de réorganisation de 18 jours, nous avons décrit les activités réalisées et à venir. La contribution d’un pharmacien du CHU Sainte-Justine est prometteuse de changements pour rendre la pratique pharmaceutique en établissement de santé plus opérationnelle. Par ailleurs, la réussite de cette entreprise est directement liée à l’engagement des équipes sur place.
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3. Bussières JF, Bussières V. État des lieux en pratique pharmaceutique à Haïti – mise en contexte d’un pharmacien – partie II. Ann Unité Rech Prat Pharm. 2014 mars 13:;1–19. Publié au : http://indicible.ca/urpp/20140313_HAITI2_Annales.pdf. Consulté le 2 septembre 2014.
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21. Certificat en coopération internationale. Montréal (QC) : Université de Montréal, Faculté d’éducation permanente; 2014. Publié au : www.fep.umontreal.ca/cooperation/. Consulté le 3 mars 2014.
Intérêts concurrents : Aucun déclaré.
Nous tenons à remercier toute l’équipe de l’Hôpital Saint-Michel, et particulièrement le Dr Newton Jeudy, directeur général, l’équipe de la pharmacie incluant Vital Phenel, pharmacien, Osna Victor, coordonnatrice du circuit des médicaments et fournitures de soins et les régisseuses de la pharmacie, et tous les partenaires du CHU Sainte-Justine incluant Mme Isabelle Demers et Dr Dickens Saint-Vil ainsi que la Croix-Rouge Canadienne et Croix-Rouge Haïtienne.
Financement : Jean-François Bussières, Jean Lafontant Maurice et Martine Legault sont des professionnels de la santé rémunérés dans le cadre du Programme de santé intégré Haïti; Viriginie Bussières est une stagiaire bénévole dans le cadre du programme de santé intégré Haïti.
Canadian Journal of Hospital Pharmacy, VOLUME 68, NUMBER 3, May-June 2015