Rationalization of Vancomycin Serum Concentration Monitoring

Abstract

ABSTRACT

The common practice of adjusting vancomycin dosage based on peak and trough serum levels is examined. To justify the routine monitoring of serum levels of any drug, it must have predictable pharmacokinetics; there must be a correlation between serum levels and effect; and the drug must have a narrow therapeutic index. Peak vancomycin levels are difficult to predict due to the drug's highly variable distribution phase half-life. Since troughs are drawn after distribution is complete, they are readily predictable. Vancomycin's ototoxic potential is doubtful and the incidence of nephrotoxicity is low in patients not receiving concomitant nephrotoxic drugs. There are several studies suggesting that vancomycin may potentiate the nephrotoxicity of other drugs. Trough vancomycin levels greater than 1O mg/L have been correlated to nephrotoxicity; there is no evidence correlating peak levels to ototoxicity or nephrotoxicity. Information relating the efficacy of vancomycin to serum levels is not available. However, based on the minimum inhibitory concentrations for susceptible bacteria and vancomycin's concentration independent killing properties, trough levels between 5 and 10 mg/L would appear adequate. This information suggests that routine monitoring of trough, but not peak, vancomycin serum levels is justified. Initial vancomycin doses should be calculated using available nomograms. Trough vancomycin levels should be maintained between 5 and 10 mg/L by use of dosing nomograms or empiric adjustment.

RÉSUMÉ

On a évalué la pratique courante selon laquelle on ajuste la dose de vancomycine selon les concentrations plasmatiques maximales et minimales. Le dosage plasmatique régulier de tout médicament n'est justifié que si sa pharmacocinétique est prévisible; s'il existe une corrélation entre les concentrations sériques et les effets observés; et si le médicament a une zone thérapeutique étroite. Il est difficile de prévoir les pics plasmatiques de la vancomycine parce que sa distribution et sa demi-vie sont grandement variables. Comme les creux plasmatiques sont prélevés après que la vancomycine soit complètement distribuée, ils sont donc facilement prévisibles. Le risque d'ototoxicité de la vancomycine est discutable et la fréquence de néphrotoxicité est faible chez les patients qui ne reçoivent pas concurremment d'autres médicaments néphrotoxiques. Les résultats de nombreuses études ont laissé croire que la vancomycine pouvait accroître le potentiel néphrotoxique d'autres médicaments. On a associé la néphrotoxicité à des concentrations plasmatiques minimales supérieures à 10 mg/L; on n'a cependant obtenu aucune preuve de corrélation entre l'ototoxicité ou la néphrotoxicité et des concentrations plasmatiques maximales. On ne dispose non plus d'aucune information sur le lien entre les concentrations plasmatiques de la vancomycine et l'efficacité de ce médicament. Cependant, en se basant sur les concentrations minimales inhibitrices de la vancomycine pour les bactéries qui y sont sensibles et sur son pouvoir bactéricide indépendant des concentrations, des concentrations minimales entre 5 et 10 mg/L semblent être suffisantes. Cette information porte à croire que la mesure systématique des concentrations plasmatiques minimales de la vancomycine, et non celle des concentrations maximales, est justifiée. Les doses initiales de vancomycine devraient être établies en utilisant les nomogrammes disponibles. Les concentrations minimales devraient être maintenues entre 5 et 10 mg/L en ayant recours aux nomogrammes ou à l'ajustement empirique de la dose.