A Model for Perioperative Outpatient Management of Anticoagulation in High-Risk Patients: An Evaluation of Effectiveness and Safety

Abstract

ABSTRACT

Objective: To assess the effectiveness and safety of a hospitalbased perioperative outpatient program for patients at risk for thromboembolic complications who require temporary interruption of oral anticoagulants for dental, surgical, or diagnostic procedures.

Methods: A prospective cohort study was performed with consecutive high-risk patients receiving long-term oral anticoagulant therapy who required surgical procedures during a 12-month study period. High-risk patients were defined as those with recent or recurrent venous thromboembolism, atrial fibrillation and a major risk factor, one or more mechanical heart valves, or congestive heart failure with left ventricular ejection fraction less than 30%. Warfarin was discontinued 5 days before the procedure, and 1 of 3 dalteparin regimens was started: 5000 units SC od, 200 units/kg SC od, or 120 units/kg SC bid. Dalteparin therapy was continued until 24 h before the surgery and then restarted 12 h after the procedure, along with warfarin. Dalteparin was continued until the international normalized ratio was within the therapeutic range. Rates of thromboembolic and hemorrhagic complications were recorded, and the number of hospital days avoided was estimated.

Results: The 47 participants underwent the following procedures: removal of colonic polyp (9 patients); cardiac catheterization (8); orthopedic surgery (7); colonoscopy, endoscopy, or bronchoscopy (7); dental surgery (6); ocular surgery (2); surgical biopsy (2); and nephrectomy, splenectomy, prostatectomy, oopherectomy, vasectomy, and endarterectomy (1 each). Two patients (4%, 95% confidence interval [CI] 1% to 14%) experienced a thromboemoblic event, 2 patients (4%, 95% CI 1% to 14%) had minor hemorrhage, and no patients had major hemorrhage in the perioperative period.

Conclusion: Patients undergoing long-term anticoagulation who are at high risk for thromboembolic complications can be safely and effectively treated with low-molecular-weight heparin on an outpatient basis according to a hospital-based perioperative treatment model of care.

RÉSUMÉ

Objectif : Évaluer l’efficacité et l’innocuité d’un programme périopératoire ambulatoire à l’hôpital pour les patients à risque de complications thromboemboliques chez qui l’on doit interrompre temporairement leur anticoagulothérapie orale en préparation d’une chirurgie dentaire, d’une opération ou d’une intervention diagnostique.

Méthodes : Une étude prospective de cohortes a été menée auprès d’une série consécutive de patients à haut risque qui prenaient des anticoagulants oraux à long terme et qui devaient subir une intervention chirurgicale au cours de la période d’étude de 12 mois. Les patients à haut risque étaient ceux qui présentaient l’un ou l’autre des états suivants : thromboembolie veineuse récente ou récidivante; fibrillation auriculaire avec un facteur de risque grave; une ou deux valves cardiaques artificielles; ou insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection ventriculaire gauche de moins de 30 %. Leur traitement à la warfarine a été interrompu cinq jours avant l’intervention et on a amorcé leur traitement à la daltéparine selon l’un des trois schémas posologiques suivants : 5000 unités SC od; 200 unités/kg SC od; 120 unités/kg SC bid. Le traitement à la daltéparine a été interrompu 24 heures avant l’intervention, puis repris 12 heures après, avec le traitement à la warfarine. Le traitement à la daltéparine a été administré jusqu’à ce que le rapport international normalisé soit dans la marge thérapeutique. On a compilé les taux de complications thrombotiques et hémorragiques et évalué le nombre de jours d’hospitalisation épargnés.

Résultats : Les 47 participants ont subi les interventions suivantes : ablation de polypes du colon (9 patients); cathétérisme cardiaque (8); chirurgie orthopédique (7); coloscopie, endoscopie ou bronchoscopie (7); chirurgie dentaire (6); chirurgie oculaire (2); biopsie chirurgicale (2); néphrectomie, splénectomie, prostatectomie, ovariectomie, vasectomie et endartériectomie (une de chaque). Deux patients (4 %, intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1 % à 14 %) ont eu un accident thromboembolique, deux autres (4 %, CI à 95 % : 1 % à 14 %) ont eu une hémorragie légère, mais aucun n’a eu d’hémorragie grave au cours de la période périopératoire.

Conclusion : Les patients qui sont sous anticoagulothérapie au long cours et qui présentent un risque élevé de complications thrombotiques peuvent recevoir en clinique externe un traitement sûr et efficace à l’héparine de faible poids moléculaire, dans le cadre d’un programme de soins périopératoires à l’hôpital.