The Use of Low-Molecular-Weight Heparins in Acute Coronary Syndromes

Abstract

ABSTRACT

Low-molecular-weight heparins are an attractive alternative to unfractionated heparin in many areas of anticoagulation therapy. Recently, their use in acute coronary syndromes has been studied. Low-molecular-weight heparins are fragments of unfractionated heparin with a mean molecular weight of 5000 daltons. Their advantages include minimal binding to plasma proteins, lower frequency of thrombocytopenia, longer half-life, and minimal requirement for laboratory monitoring. At present, 2 low-molecular-weight heparins, dalteparin and enoxaparin, are approved in Canada for use in unstable angina. This paper reviews the main trials conducted in acute coronary syndromes. The recently published results of the TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) 11B trial have confirmed the earlier findings of the ESSENCE (Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q Wave Coronary Events) trial, which demonstrated that enoxaparin was more effective than unfractionated heparin in preventing a composite endpoint of death, myocardial infarction and recurrent angina. The FRAX.I.S. (Fraxiparine in Ischaemic Syndrome) trial and the FRISC (Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease) II trial demonstrated that nadroparin and dalteparin are equivalent in efficacy to unfractionated heparin for the treatment of acute coronary syndromes. Given that only enoxaparin has efficacy superior to that of unfractionated heparin, it would be the low-molecular-weight heparin of choice when considering additions to the hospital formulary. Restrictions should be implemented, including limitation of use in morbidly obese patients, those in whom reversibility of the anticoagulant effect is necessary, and those with renal impairment. In summary, enoxaparin is associated with a significant reduction in cardiac events relative to unfractionated heparin and has the advantages of less need for laboratory monitoring, lower frequency of thrombocytopenia, and similar overall cost.

RÉSUMÉ

Les héparines de faible poids moléculaire (HFPM) constituent une solution de rechange alléchante à l’héparine non fractionnée pour de nombreuses applications de l’anticoagulothérapie. Dernièrement, leur usage dans les syndromes coronariens aigus a été étudié. Les HFPM sont des fragments d’héparine non fractionnée ayant une masse atomique moyenne de 5000 daltons. Une faible fixation aux protéines plasmatiques, une fréquence moindre de thrombocytopénie, une demi-vie supérieure et un minimum d’épreuves de laboratoires sont parmi leurs avantages. Actuellement, deux HFPM, la daltéparine et l’énoxaparine, sont approuvées pour usage au Canada dans l’angor instable. Cet article examine les principales études qui ont été menées chez des patients souffrant de syndromes coronariens aigus. Les résultats de l’étude TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) 11B publiés dernièrement ont corroboré les observations issues de l’essai ESSENCE (Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q Wave Coronary Events). En effet, ils ont montré que l’énoxaparine était plus efficace que l’héparine non fractionnée dans la prévention de la morbi-mortalité globale — décès, infarctus du myocarde et angor récidivant. L’étude FRAX.I.S (Fraxiparine in Ischemic Syndrome) et l’étude FRISC (Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease) II ont montré que la nadroparine et la daltéparine sont aussi efficaces que l’héparine non fractionnée pour le traitement des syndromes coronariens aigus. Étant donné que seule l’énoxaparine présente une efficacité supérieure à celle de l’héparine non fractionnée, l’énoxaparine constitue donc une solution de choix si on envisage des ajouts au formulaire. Des restrictions cependant s’imposent, y compris un recours limité dans les cas d’obésité morbide, chez les patients dont une inversion rapide de l’effet anticoagulant est nécessaire, et chez les insuffisants rénaux. En résumé, l’énoxaparine est associée à une réduction notable des événements cardiaques comparativement à l’héparine non fractionnée, et elle a l’avantage d’exiger moins d’épreuves de laboratoire, de causer moins de thrombocytopénie et d’engendrer des coûts globaux semblables.